اثر سوء الاستخدام على الأطراف المشاركة في عملية التأمين الصحي (نموذج مقترح لتأمين صحي أكثر كفاءة في السوق السورية )

Abstract

في هذا البحث سنقوم بدراسة ماهية الغش وسوء الاستخدام في التأمين الصحي والفرق بينهما، والأسباب الدافعة لهما والتكلفة الناتجة عن تلك الظاهرة، وسنبحث في الأطراف التي تسيء الاستخدام وما هي طرائق الغش وسوء الاستخدام الأكثر شيوعاً، وسيتم التطرق إلى دلائل الغش وسوء الاستخدام مع ذكر حالات واقعية في التأمين الصحي من سوق التأمين السورية، وطرق مكافحتها والأنظمة المعلوماتية المستخدمة في ذلك، وسنقوم بدراسة أثر إساءة الاستخدام على جميع أطراف العملية التأمينية واحتساب معدل إساءة الاستخدام من مطالبات التأمين الصحي وتحليل هذه النسبة ومقارنتها مع النسب الموجودة في الدول الأخرى، ودراسة العلاقة بين سوء الاستخدام وارتفاع معدلات خسارة التأمين الصحي في سورية، فضلاً عن احتساب مؤشرات إساءة الاستخدام الكمية في التأمين الصحي في سورية ودراسة العلاقة فيما بينها، وبالنهاية ستقدم تقييماً لتجربة التأمين الصحي في سورية ومدى تحقيقها للمفهوم الأساسي لفلسفة التأمين الصحي، واقتراح البدائل المناسبة. سيتم الاعتماد في منهجية البحث بالنسبة للجانب العملي على المنهج التحليلي وذلك باستخدام عدة أساليب إحصائية منها : أسلوب الاستبانة بالاعتماد على برنامج 25-Spss لتحليل أثر إساءة الاستخدام على أطراف عملية التأمين الصحي وتقيم تجربة التأمين الصحي في سورية، كما سيتم استخدام المعادلات الرياضية التأمينية الاحتساب معدلات إساءة الاستخدام بالنسبة لإجمالي مطالبات التأمين الصحي، فضلاً عن احتساب نسب الخسارة للتأمين الصحي والكلفة الحقيقة لقسط التأمين الصحي لمشروع الدولة، كما سيتم استخدام منهجية تحليل Panel Data التحليل المؤشرات الكمية الخاصة بإساءة الاستخدام ودراسة العلاقة فيما بينها، كما تم استخدام أسلوب المقابلات الفردية المفتوحة المنظمة مع الأشخاص ذوي الأهمية، وأصحاب الرأي العام في هذا المجال، بهدف الحصول على المعلومات التي لم نتمكن من الحصول عليها بالأساليب السابقة. وتوصلت الباحثة إلى وجود آثار سلبية لإساءة الاستخدام على أطراف عملية التأمين الصحي وعدم تحقيق تجربة التأمين الصحي في السوق السورية للغاية المرجوة منها، كما أن نسبة إساءة استخدام التأمين الصحي في سورية تقع ضمن الحدود الطبيعية المصرح بها عالمياً، وهناك علاقة بين إساءة الاستخدام وارتفاع معدل الخسارة في التأمين الصحي، فضلاً عن وجود علاقة بين المؤشرات الكمية الخاصة بإساءة الاستخدام، كما أن الكلفة الحقيقة لقسط التأمين الصحي لمشروع الدولة أعلى من القسط الفعلي المحتسب، وفي النهاية تم تقديم توصيات عدة لجميع أطراف عملية التأمين الصحي والجهات الإشرافية على هذه القطاع في سورية للارتقاء به إلى المستوى المطلوب. الكلمات المفتاحية: سوء الاستخدام في التأمين - الغش في التأمين - شركة التأمين - شركة إدارة النفقات الطبية - مقدمو الخدمة الطبية - المؤمن لهم.