فاعلية برنامج سلوكي / معرفي في خفض أعراض اضطراب شدة مابعد الصدمة (PTSD) لدى المراهقين المصابين بإعاقات حركية مكتسبة خلال الأزمة السورية

Abstract

تسببت الأزمة السورية منذ بدايتها - وما رافقها من أعمال عنف وإرهاب مسلح - بتهجير أعداد كبيرة من الأسر ليغادروا أماكن إقامتهم الأصلية ويستقروا في مراكز الإيواء، إذ ظهرت جماعات مسلحة تتبنى العمل الإرهابي منهجاً للسيطرة على الحكم، مستهدفة المدنيين العزل وترويعهم بتهديد السلاح، موقعين عشرات القتلى والجرحى، كما شوهدت مناظر مروعة لضحايا وأشلاء بشرية ممزقة أو محترقة، وهناك من فقد أعزاء له أب، أم أخ، أخت، صديق..)، أو كتبت له النجاة ولا تزال تجرى له عمليات جراحية معقدة، ما خلف كثيراً من الآلام الجسدية والنفسية، سيما على أبنائنا المراهقين ممن أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة بفعل العمليات الإرهابية (فقدان طرف علوي أو سفلي، شلل حركي، فتحوّل المراهق من إنسان طبيعي إلى إنسان معوق حركياً - يساهم حكماً في تطور أعراض اضطراب (PTSD) لديه، وقد لا يجد من يخفف من الآثار النفسية والانفعالية السيئة لتلك الصدمة لعدم الخبرة بها، وتعقد المظاهر السلوكية المصاحبة لها ذكريات مؤلمة لا إرادية، أحلام يقظة كوابيس ليلية، تبول لا إرادي، تجنب الأشخاص والأماكن المرتبطة بالحدث الصادم، عزلة اجتماعية مخاوف مرضية، تراجع التحصيل الدراسي ...

وفي دراسة استطلاعية أولية - قام بها الباحث - في عدة مراكز للإيواء المؤقت بمحافظتي دمشق واللاذقية امتدت من (۲۰۱٥/١٢/٥ إلى ۲۰۱۷/۷/۷)، بهدف تحديد مستوى ونسب انتشار اضطراب (PTSD) بين عينة قوامها (٢٤) فرداً من المراهقين المصابين بإعاقة حركية مكتسبة، اختيروا من (۹) مراكز للإيواء، ومن المهجرين وأسرهم من أماكن إقامتهم الأصلية في عدة بلدات وقرى ومحافظات ريف دمشق حلب الرقة دير الزور، إدلب، حمص، ريف حمص الشرقي .. ممن عايشوا صدمات نفسية وانفعالية بسبب صدمة الإعاقة والتهجير وإرهاب المجموعات المسلحة، إذ بينت النتائج أن جميع أفراد العينة أي ما نسبته ۱۰۰% من مجموع أفراد العينة عانوا مستويات مختلفة من اضطراب (PTSD) تبدأ من مستوى اضطراب متوسط إلى اضطراب شديد إلى اضطراب حاد ومزمن وأن نسبة كل من المراهقين المصابين بإعاقات حركية مكتسبة ممن تلقوا خدمات الدعم النفسي خلال فترة (٦) أشهر الأولى من صدمة الإعاقة كانت (%)، وعند سؤال إدارة مراكز الإيواء عن سبب غياب الدعم النفسي لمواجهة اضطراب (PTSD) لدى أفراد العينة، تقاطعت معظم الإجابات حول غياب التخطيط لبرامج الدعم النفسي، نقص الكادر البشري المختص بعلاج اضطراب PTSD للمراهقين وأسرهم، معظم أشكال الدعم كانت مالية ومادية وتربوية ونفسية واجتماعية لمواجهة اضطرابات أخرى كالقلق والإحباط والخوف... وهنا برزت حاجة هؤلاء المراهقين المصابين بإعاقات حركية مكتسبة لتوظيف فنيات المدخل السلوكي المعرفي في الإرشاد النفسي لتمكينهم من التعايش مع الظروف الجديدة للإعاقة. والمدخل السلوكي / المعرفي (Cognitive Behavior Approach) من أحدث المداخل

الإرشادية، واستخدم بفعالية لخفض أعراض اضطراب (PTSD) لدى المراهقين، بسبب تعدد فنياته (تفريغ انفعالي، اختبار المشاعر السلبية والأفكار اللاعقلانية، اختبار المشاعر الإيجابية والأفكار العقلانية، تعزيز الصلابة النفسية والثبات الانفعالي، حل المشكلات التحكم والسيطرة، الاسترخاء التعايش مع الصدمة ... وتعود الجذور الأولى لهذا المدخل إلى أعمال (أليس Ellis)؛ (بيك )Meichenbaum ؛ میشنوم)Fried ؛ فرايد)Kelly( كيلي( )Raimy( رايمي( )Beck الازروس (Lazarus)؛ ولبي (Wolpe) وآخرين نتيجة دمج العلاج المعرفي بالعلاج السلوكي والتعامل مع الاضطرابات النفسية من منظور ثلاثي معرفي، انفعالي، سلوكي).

إن المراهقين الذين أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة، وهجروا وأسرهم من المناطق التي شهدت أعمالاً إرهابية مسلحة، وعايشوا أحداثاً مروعة خلال الأزمة السورية والتي لم تكن مألوفة بالنسبة لهم، تسببت بظهور معدلات مرتفعة من أعراض اضطراب (PTSD) لديهم، إن هؤلاء المراهقين قد يكونون ممانعين للبوح بتجاربهم المؤلمة وخبراتهم السلبية بسبب استمرار آثار الأحداث الصادمة على بنيتهم النفسية والمعرفية، ما قد ينعكس سلباً على توافقهم الشخصي والاجتماعي، ويحد من قدرتهم على التعايش مع ظروف الإعاقة، أو يدفعهم للسير خلف أفكارهم اللاعقلانية نتيجة شعورهم باليأس والإحباط وبالمقابل؛ فإن خفض أثر اضطراب (PTSD) على مكونات الشخصية لا يستند إلى منظور أحادي في الإرشاد النفسي، بل لابد من تعدد استراتيجيات العلاج وتنوع فنيات الإرشاد بشكل يوازي ما ينطوي عليه اضطراب (PTSD) من تعقيد وخطورة في تعطيل معظم المهارات الاجتماعية والشخصية والعقلية والمهنية والأكاديمية للمصاب لتحقيق أعلى مستوى ممكن من توافقه الشخصي والاجتماعي، وتمكينه من التعايش مع الأحداث الصادمة بتعديل بنيته المعرفية والانفعالية والسلوكية بما يشعره بالثقة عند مواجهة مثل تلك الأحداث الصادمة مستقبلاً.

وبالرغم من أهمية المدخل السلوكي / المعرفي وفق ما أثبتته عدة دراسات سابقة، إلا أنه لم يحظ بالاهتمام الكافي في بيئتنا المحلية، ولم يُوظف بجدية لخفض أعراض هذا الاضطراب لدى المراهقين الذين أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة خلال الأزمة السورية، واستناداً إلى الحجج السابقة، ونتيجة لقلة الدراسات المحلية، جاءت فكرة الدراسة الحالية التي يمكن تحديد هدفها الرئيسي بتصميم برنامج سلوكي / معرفي والتحقق من فاعليته في خفض أعراض شدة ما بعد الصدمة (PTSD) لعينة مراهقين من عمر بين ١٤،١١ إلى ۱۱ ، ۱۵ سنة من المصابين بإعاقات حركية مكتسبة (بتر

أحد الأطراف بسبب العمليات الإرهابية خلال الأزمة السورية. ويتفرع عنه الأهداف التالية: 1- تحديد مستوى ونسبة انتشار اضطراب شدة ما بعد الصدمة (PTSD) لدى عينة من المراهقين المصابين بإعاقات حركية مكتسبة والمقيمين في عدد من مراكز الإيواء بمحافظتي دمشق واللاذقية خلال الأزمة السورية.

تصميم برنامج قائم على بعض فنيات المدخل السلوكي / المعرفي والتحقق من فاعليته واستمرار أثره في خفض أعراض شدة ما بعد الصدمة (PTSD) يناسب عينة مراهقين من عمر بین ۱۱، ۱۴ إلى ۱۱ ، ۱۵ سنة ممن أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة بتر أحد الأطراف بسبب العمليات الإرهابية خلال الأزمة السورية.

ولتحقيق تلك الأهداف تم توظيف

- المنهج المسحي الذي استخدم لتحديد مستوى ونسبة انتشار اضطراب (PTSD) لدى المراهقين العاديين المصابين بإعاقات مكتسبة خلال الأزمة السورية، والمقيمين في عدد من مراكز الإيواء في محافظتي دمشق واللاذقية.

- المنهج شبه التجريبي الذي تم توظيفه لتصميم برنامج إرشادي قائم على بعض فنيات المدخل السلوكي / المعرفي والتحقق من فاعليته واستمرار أثره في خفض أعراض شدة ما بعد الصدمة (PTSD)، يناسب عينة مراهقين من عمر (بين ١٤،١١ إلى ١١، ١٥ سنة ممن أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة خلال الأزمة السورية.

وقد تم تصميم أداتين رئيسيتين لتحقيق تلك الأهداف، وهي:

1- الأداة الأولى مقياس شدة ما بعد الصدمة 2013-5-DSM)، الذي ضم (١٠٤) بنود تغطي

معايير اضطراب (PTSD) كما يلي:

المعيار (A): تعرّض أو عدم تعرض المفحوص لحادث أو مجموعة أحداث صادمة.

المعيار (B): إعادة الاختبار المستمر للأحداث المروعة والذكريات التطفلية التالية مباشرة

للحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

المعيار (C) التجنب المستمر للمثيرات والذكريات المرتبطة بالحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

المعيار (D) التبدلات السلبية في الإدراك والمزاج بعد التعرض للحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

المعيار (E) التبديلات الظاهرية في الإثارة والنشاط بعد التعرض لحادث أو مجموعة أحداث صادمة.

المعيار (F) المدة الزمنية التي ظهرت فيها الأعراض النفسية والانفعالية والاجتماعية والمظاهر السلوكية.. بعد التعرض لصدمة ناتجة عن معايشة حادث أو مجموعة أحداث صادمة. المعيار (G) تأثير الصدمة على تعطل مجالات الحياة.

ويتضمن المقياس معلومات التطبيق الموجهة للمفحوص، وحقول لملء بياناته الشخصية، ويتمتع المقياس بمؤشرات جيدة للصدق والثبات صدق التكوين صدق المحتوى صدق المحكمين، التطبيق التجريبي، الصدق البنائي الصدق المحكي التلازمي، صدق المجموعات المتعارضة، ثبات التجزئة النصفية، ثبات الاتساق الداخلي / ألفا - كرنباخ ، ثبات إعادة التطبيق، كما تم تعيير المقياس لتحديد التقدير الوصفي لشدة أعراض اضطراب (PTSD) لدى الأطفال والمراهقين.

- الأداة الثانية: البرنامج الإرشادي القائم على بعض فنيات المدخل السلوكي / المعرفي التدريب على طلب الدعم والمساندة التفريغ الانفعالي استيعاب الحدث الصادم اختبار المشاعر والأفكار السلبية واللاعقلانية، اختبار المشاعر والأفكار الإيجابية والعقلانية التعايش والتكيف مع الإعاقة الاسترخاء والتأمل الواعي الصلابة النفسية والثبات الانفعالي، حل المشكلات، تنمية الشعور الإيجابي نحو المستقبل وجودة الحياة، إعادة البناء المعرفي)، باستخدام استراتيجيات تعديل السلوك التالية النمذجة المباشرة، النمذجة غير المباشرة الحوار والمناقشة الأسئلة، المحاضرة، لعب الدور، التعزيز الواجب المنزلي، بهدف خفض أعراض شدة ما بعد الصدمة (PTSD)، يناسب عينة مراهقين من عمر بين ١٤،١١ إلى ۱۱ ، ۱۵ سنة ممن أصيبوا بإعاقات حركية مكتسبة (بتر أحد الأطراف بسبب العمليات الإرهابية خلال الأزمة السورية، ويضم البرنامج بصورته النهائية (۱۲) مرحلة إرشادية، وكل مرحة مؤلفة من عدة جلسات فردية وجماعية، وبزمن تطبيق يختلف من جلسة إلى أخرى بما يتناسب مع الحاجات الخاصة بالمتعالجين من النواحي (الشخصية، الانفعالية، المعرفية، العمر، مستوى القدرات العقلية، مستوى الصلابة النفسية، نوع أعراض اضطراب PTSD آني أو متأخر، الجنس .. إلخ)، وبما يتناسب مع الظروف المحيطة بهم المادية، الاجتماعية الأسرية، ظروف الأزمة السورية .. إلخ)، وبما يتناسب مع نوع وشدة وعمق الاضطرابات النفسية والانفعالية والسلوكية والمعرفية.. التي عانوا منها، وبما يتناسب مع كل موقف إرشادي.

ولتحقيق أهداف الدراسة الحالية تم اختيار عينتين رئيسيتين، الأولى تم توظيفها للدراسة المسحية

والثانية تم توظيفها للتحقق من فاعلية البرنامج:

١- عينة الدراسة المسحية عينة متيسرة اختيرت بطريقة الحصر الشامل من المراهقين قوامها (٢٤) فرداً، أعمارهم بين ۱۰،۱۱) إلى ۱۷،۱۱ سنة ، وجميعهم من المصابين بإعاقات حركية مكتسبة، اختيروا من (۹) مركزاً للإيواء منتشراً في محافظتي دمشق واللاذقية، وجميع أفراد العينة من المهجرين وأسرهم من أماكن إقامتهم الأصلية ضمن عدة بلدات وقرى ومحافظات ريف دمشق حلب الرقة دير الزور، إدلب، حمص، ريف حمص الشرقي..)، وعايشوا صدمات نفسية وانفعالية... بسبب الإعاقة والتهجير الناتج عن إرهاب المجموعات المسلحة خلال الأزمة السورية. ٢ - العينة التجريبية مؤلفة من مجموعة تجريبية واحدة قوامها (۱۰) مراهقين مصابين بإعاقات حركية مكتسبة (بتر أحد الأطراف بسبب الأعمال الإرهابية خلال الأزمة السورية، وجميع أفراد العينة من الذكور، أعمارهم بين (۱۴،۱۱) إلى ۱۱، ١٥ سنة، كما شملت العينة جميع أولياء أمورهم (۱۰) آباء، ۱۰ أمهات)، وتم اختيار العينة من مركز إعادة التأهيل والأطراف الصناعية التابع لوزارة الصحة ومقره في مشفى ابن النفيس بدمشق، كما تم اختيار العينة من جمعية خطوة للأطراف الصناعية ومقرها مشفى حاميش في منطقة برزة.

وبينت نتائج الدراسة أن جميع أفراد العينة المسحية أي ما نسبته ۱۰۰% من مجموع أفراد العينة عانوا مستويات مختلفة من اضطراب (PTSD) تبدأ من مستوى اضطراب متوسط إلى اضطراب شديد إلى اضطراب حاد ومزمن، وهي درجات فوق المتوسط وفق معايير مقياس شدة ما بعد الصدمة 2013-5-DSM) ، وأن تلك الأعراض كانت مرتبة بحسب أهميتها النسبية كما يلي:

١ - التجنب المستمر للمثيرات والذكريات المرتبطة بالحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة. إعادة الاختبار المستمر للأحداث المروعة والذكريات التطفلية التالية مباشرة للحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

- التبدلات السلبية في الإدراك والمزاج بعد التعرض للحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

- التبديلات الظاهرية في الإثارة والنشاط بعد التعرض لحادث أو مجموعة أحداث صادمة.

ه استمرارية أعراض الصدمة النفسية الناجمة عن الحادث أو مجموعة الأحداث الصادمة.

٦- تعطل مجالات الحياة.

كما بينت النتائج ظهور فروق دالة في أداء المجموعة التجريبية بين التطبيقين القبلي والبعدي المباشر على مقياس شدة ما بعد الصدمة 2013-5-DSM) بالنسبة لكل معيار فرعى وللدرجة الكلية، حيث كان الفرق لصالح التطبيق القبلي، إذ كان مستوى معاناة أفراد العينة من أعراض اضطراب (PTSD) أعلى قبل تطبيق البرنامج مقارنة بمعاناتهم من تلك الأعراض بعد خضوعهم للبرنامج الإرشادي السلوكي / المعرفي، كما أن قيم حجم الأثر وفق معادلة (مربع إيتا (PETA) تراوحت بين (٤٧٦% إلى ۹۲۸) بالنسبة لجميع المعايير الفرعية المتضمنة في المقياس، والتي تجاوزت معظمها مستوى (٥٠%) وفق توجه هوستن 1993 Huston) في تفسير حجم تأثير المتغير المستقل على المتغير التابع.

كما بينت النتائج عدم ظهور فروق دالة في أداء المجموعة التجريبية بين التطبيقين البعدي المباشر والبعدي المؤجل على مقياس شدة ما بعد الصدمة 2013-5-DSM) عند (المعيار (B) (المعيار (E) (المعيار (G)، لكن ظهرت فروق دالة عند المعيار (C) (المعيار (D) (المعيار (F) الدرجة الكلية لصالح التطبيق البعدي المؤجل، وتلك النتائج تشير إلى وجود استقرار نسبي لأثر البرنامج السلوكي / المعرفي في خفض مستوى معاناة أفراد العينة من أعراض اضطراب (PTSD) بعد مرور شهر من انتهاء تطبيق البرنامج، كما أن قيم حجم الأثر وفق معادلة (مربع إيتا (ETA) تراوحت بين (٠،٥ إلى (۳۱) بالنسبة لجميع المعايير الفرعية المتضمنة في المقياس، وبالرغم من كون تلك القيم دون مستوى (٥٠%) وفق توجه هوستن 1993 Huston) في تفسير حجم تأثير المتغير المستقل على المتغير التابع، إلا أن مراجعة المتوسطات والانحرافات المعيارية للتطبيقين البعدي المباشر والبعدي المؤجل تشير لوجود استقرار نسبي في مستوى انخفاض أعراض اضطراب (PTSD) لدى أفراد العينة بعد مرور شهر من انتهاء تطبيق البرنامج.

وتم تفسير نتائج الدراسة الحالية بالمقارنة مع الواقع الميداني الذي أحاط بظروف الدراسة ومتغيراتها، كما تم تفسير تلك النتائج بالمقارنة مع الأدب النظري والدراسات السابقة الشبيهة في بعض جوانبها بالدراسة الحالية، وتم التوصل إلى مجموعة من التوصيات من صلب نتائج الدراسة الحالية، كما تم اقتراح مجموعة من البحوث والدراسات التي يمكن أن تغني نتائج الدراسة الحالية.